下記の該当項目のご入力をお願いいたします。
複数のご祈祷を予約の場合、一種を入力後に再度続けて入力いただき、一度に応募が可能です。
※は必ずご入力ください。
| 希望日程※： |
お祓い受付時間９:００〜１６：３０ お正月期間は受付時間が異なります。 |
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| ご芳名（お名前）※： | |
| ご芳名（お名前） ふりがな※： |
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| 生年月日： |
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| ご住所※： | |
| 電話番号※： | |
| メールアドレス※： | |
| 車番※： | |
| ご祈祷料※： |
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| その他ご祈祷料： ご祈祷料で「その他」を選択した人のみ |
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| 備考： | |